คำนำหน้า ชื่อ-สกุล :

เลขประจำตัวประชาชน

เบอร์โทร

1. ท่านต้องสูบบุหรี่มวนแรกหลังตื่นนอนตอนเช้านานแค่ไหน*
ภายใน 5 นาที หลังตื่นนอน
6-30 นาที หลังตื่นนอน
31-60 นาที หลังตื่นนอน
มากกว่า 60 นาที หลังตื่นนอน

2. ท่านสูบบุหรี่กี่มวนต่อวัน*
น้อยกว่าหรือเท่ากับ 10 มวน
11-20 มวน
21-30 มวน
ตั้งแต่ 31 มวน ขึ้นไป

3. ท่านสูบบุหรี่จัดในชั่วโมงแรกหลังตื่นนอนหรือไม่*
ใช่
ไม่ใช่

4. บุหรี่มวนไหนที่ท่านคิดว่าเลิกยากที่สุด*
มวนแรกในตอนเช้า
มวนอื่นๆ ระหว่างวัน

5. ท่านรู้สึกอึดอัด กระวนกระวาย หรือลำบากใจไหมที่ต้องอยู่ในเขตปลอดบุหรี่ เช่น โรงภาพยนตร์ รถโดยสาร*
รู้สึก
ไม่รู้สึก

6. ท่านคิดว่าท่านยังต้องสูบบุหรี่ แม้จะป่วยนอนพักตลอดในโรงพยาบาล*
ใช่
ไม่ใช่